Início da Vigência (Data)

Fim da Vigência (Data)

Tipo de Seguro Tipo de Seguro * Novo Negócio Renovação

CPF / CNPJ

Nome

E-mail

Telefone

Placa

Chassi

Zero Km? Zero Km? * Sim Não

Marca

Ano Fabricação

Ano Modelo

Modelo

Tipo de Veículo Tipo de Veículo * Particular Aluguel/Frete Taxi Transporte por aplicativo Outros

Veículo Blindado? Veículo Blindado? * Sim Não

Garagem na residência? Garagem na residência? * Sim Não

Garagem no trabalho? Garagem no trabalho? * Sim Não Não utiliza para trabalhar

Garagem no Estudo/Curso Garagem no Estudo/Curso * Não Estuda Sim Não Não utiliza para estudar

Utilização do Veículo Utilização do Veículo * Exclusivamente para locomoção diária

Quantidade de veiculos na residência

Vítima de roubou ou furto de veículos Vítima de roubou ou furto de veículos * Sim Não

Distância do trabalho Distância do trabalho * Até 10 km Até 2 0km Até 30 km Até 40 km Acima de 40 km

Km mensal

Responsavel pelo seguro sera o principal condutor? Responsavel pelo seguro sera o principal condutor? * Sim Não

CPF do principal condutor

Nome do principal condutor

Data de nascimento do principal condutor

Estado Civil (Principal Condutor) Estado Civil (Principal Condutor) * Casado(a) / ou residente com copanheiro(a) Solteiro Viúvo(a) Divorciado(a)

Profissão (Principal Condutor)

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